صفحه اصلی
خدمات
خدمات پرستاری در منزل تهران + استعلام قیمت
پرستاری از سالمندان در منزل + استعلام قیمت
پرستاری از کودک در منزل
فرم ارزیابی خدمات
فرم استخدام
مقالات
درباره ما
تماس با ما
منو
آنچه در این مقاله میخواینم
Toggle
فرم ارزیابی خدمات توسط کارفرما
کارفرما
فرم ارزیابی خدمات توسط کارفرما
کارفرما
نام و نام خانوادگی کارفرما
*
شماره تماس
*
نشانی محل سکونت
متقاضی خدمات :
*
بیمار
کودک
سالمند
امور منزل
وضعیت جسمی بیمار
*
سالم
تروما(ضربه)
معلول
اندام آسیب دیده بیمار:
انتخاب کردن همه
سر و گردن
اندام فوفانی(دست،قفسه سینه،شکم)
اندام تحتانی(لگن،ران،ساق،پا،انگشتان)
میزان جراحت بیمار را شرح دهید:
نوع معلولیت بیمار را شرح دهید:
وضعیت روح و روان بیمار:
*
سالم
دارای بیماری روان
نوع بیماری و قرص های مصرفی بیمار را شرح دهید:
محیط خانواده بیمار:
تنها زندگی می کند
با دخترش زندگی می کند
با پسرش زندگی می کند
با همسرش زندگی می کند
با خانواده زندگی می کند
با خانواده زندگی می کند با یک اتاق جداگانه
وضعیت بهداشت و سلامت بیمار:
سوند دارد
لگن استفاده می کند
پوشک استفاده می کند
سبک وزن هست
سنگین وزن هست
وزن متعادل دارد
بی تحرک هست
تحرک دارد
بی خوابی دارد
بی خوابی ندارد
دیابت دارد
حمام در تخت
وابسته به
پرستار
متقاضی نیروی
خانم
آقا
8 ساعت کاری
12 ساعت کاری
24 ساعت کاری
وضعیت جسمی کودک
*
سالم
تروما(ضربه)
معلول
اندام آسیب دیده کودک:
انتخاب کردن همه
سر و گردن
اندام فوفانی(دست،قفسه سینه،شکم)
اندام تحتانی(لگن،ران،ساق،پا،انگشتان)
میزان جراحت کودک را شرح دهید:
نوع معلولیت کودک را شرح دهید:
وضعیت روح و روان کودک:
*
سالم
دارای بیماری روان
نوع بیماری و قرص های مصرفی کودک را شرح دهید:
محیط خانواده کودک:
تنها زندگی می کند
با خواهرش زندگی می کند
با برادرش زندگی می کند
با مادربزرگ زندگی می کند
با خانواده زندگی می کند
با خانواده زندگی می کند با یک اتاق جداگانه
مادر 8 ساعت شاغل می باشد
مادر 2 شیفت،شاغل می باشد
پدر 8 ساعت،شاغل می باشد
مادر 2 شیفت،شاغل می باشد
با پدر زندگی می کند
با مادر زندگی می کند
وضعیت بهداشت و سلامت کودک:
پوشک استفاده می کند
لگن استفاده می کند
سبک وزن هست
سنگین وزن هست
وزن متعادل دارد
بی تحرک هست
تحرک دارد
بی خوابی دارد
بی خوابی ندارد
دیابت دارد
حمام در تخت
وابسته به
پرستار
متقاضی نیروی
خانم
آقا
8 ساعت کاری
12 ساعت کاری
24 ساعت کاری
وضعیت جسمی
سالمند
:
*
سالم
تروما(ضربه)
معلول
اندام آسیب دیده
سالمند
:
انتخاب کردن همه
سر و گردن
اندام فوفانی(دست،قفسه سینه،شکم)
اندام تحتانی(لگن،ران،ساق،پا،انگشتان)
میزان جراحت سالمند را شرح دهید:
نوع معلولیت سالمند را شرح دهید:
وضعیت روح و روان سالمند:
*
سالم
دارای بیماری روان
نوع بیماری و قرص های مصرفی سالمند را شرح دهید:
محیط خانواده سالمند:
تنها زندگی می کند
با خواهرش زندگی می کند
با برادرش زندگی می کند
با خانواده زندگی می کند
با خانواده زندگی می کند با یک اتاق جداگانه
با پسرش زندگی می کند
با دخترش زندگی می کند
وضعیت بهداشت و سلامت کودک:
پوشک استفاده می کند
لگن استفاده می کند
سبک وزن هست
سنگین وزن هست
وزن متعادل دارد
بی تحرک هست
تحرک دارد
بی خوابی دارد
بی خوابی ندارد
دیابت دارد
حمام در تخت
وابسته به
پرستار
متقاضی نیروی
خانم
آقا
8 ساعت کاری
12 ساعت کاری
24 ساعت کاری
نام و نام خانوادگی خدمات گیرنده:
نام
نام خانوادگی
تاریخ تولد
MM slash DD slash YYYY
کد ملی
اینجانب متعهد می شوم،
*
کلیه موارد فوق را با آگاهی کامل تکمیل نموده ام.
توضیحات بیشتر
صفحه اصلی
خدمات
خدمات پرستاری در منزل تهران + استعلام قیمت
پرستاری از سالمندان در منزل + استعلام قیمت
پرستاری از کودک در منزل
فرم ارزیابی خدمات
فرم استخدام
مقالات
درباره ما
تماس با ما
x
x
